近年来，医患关系日益紧张，表现为医患冲突不断发生，医疗纠纷呈逐年上升的趋势，医疗纠纷以医疗过失为主转变为以非医疗过失纠纷为主。这种紧张的医患关系影响到社会的稳定，影响疾病的治疗和病人的康复。出现这种不和谐医患关系的重要原因是医疗机构缺乏公益性建设，而医疗机构公益性的缺失根本原因是体制问题。因此杭州市政府及有关部门应当把加强医疗机构的公益性建设，建立和谐的医患关系作为医疗改革的重要工作来做。

现状与问题

一、医患关系紧张与公益性缺失密切相关。造成医患关系紧张原因是多方面的，其中极为重要的原因之一是医疗机构与医护人员公益性缺失或公益性淡漠。我们调查了5家公立性大医院，2011年1-10月份之间，每家医院发生的医疗纠纷均在100起以上，其中80%左右与收费问题、就诊流程问题、家属付出与期望值不符问题等相关，而导致这些问题的根本原因是公益性缺失。在我们调查中，一位医患纠纷的患方家属反映，病人患心脏病，做造影放支架等手术，化费10多万，治疗了20多天死亡，病人家属认为花了这么多钱，结果却人财两空，医疗关系因此演化为医患纠纷。一些患者表示，“打工多年积蓄总共5、6万，一次花光了积蓄却看不好病，谁都接受不了”。

二、公立医院建设摊子大，运行投入难。我市近年新建了10家公立医院，加上现有的省、市、区级公立医院30多家，共有40多家公立医院。设立这么多的公立医院，政府有没有能力承担所需费用？每年的财政投入，能不能满足病人的需求呢？事实上，公立医院虽说是政府承办的，但政府对医院的投入较少，医院的日常运行支出、人员的经费支出、科研教育经费支出等都必须医院从病人中赚取的，是以市场化运作为主导的。因此，小病大治、过度治疗、过度检查的现象很难避免，公立医院公益性很难体现。在我们调查的公立医院的医护人员中，其个人收入基本都与医疗收入挂钩。

三、就诊流程不合理，看病质量差。大医院人满为患，社区卫生服务中心病人很少，医疗资源的分配不合理问题比较突出。病人在大医院看病，基本上需要半天或一天，有的甚至更长。由于大医院病人多，医生看病重数量不重质量，一位医生半天要看40多位病人，多的达上百号，看一位病人不到2分钟，这样看病的质量就很难保证了。病人从很远的地方赶到医院，有的病人在路了化了一天的时间才到医院，看病不到5分钟，这样的看病流程病人怎么能满意呢？同时，由于病人多，医疗资源有限，有的检查（如B超、CT等）要排队，有的还要预约时间才能做，病人对些也有意见。另外，设置不合理，标志不明确等原因也给病人带来不便。

四、患方对公益性的要求与现实脱节，“医闹”事件常有发生。患方对公益性的要求很高，具体表现为：1、患方对医疗工作和医学知识的不了解，对医疗诊疗的效果期望值过高，认为治不好就是医院有过错，从而迁怒于医院和当事医生。2、患方认为治病是医务人员单方面的事而与患者无关，医方收钱就理所当然要治好病。3、由于患方的道德素质低，在医患纠纷中存在着一些患者及其家属无理取闹事件，认为人民的医院我不交钱也得给治病，以致目前有许多医院的医疗费用不能收回。甚至一些医院附近还出现策划患方闹事的“医托”，对医院的秩序构成了严重的威胁。

五、对公立医院的公益性没有管理规定与措施。公立医院加强公益性建设的重要性社会各界都表示认同。前些年，我市推出了两费控制（门诊治费费用与住院治费费用）措施，取得了一定的效果。但是由于杭州市采取的措施，对省级等医院没有进行属地管理，这项措施没有进一步推进。至今，我市还没有制定有效的公益性建设的标准与考核体系，也没有对公益性建设好的医院给予奖励或其他优惠政策。对公立性医院的公益性建设方面政府职责还急需明确，医院公益性建设相关的法规与制度也有待完善。对于医疗机构的公益性建设成效，没有与财政拨款挂钩，也没有安排预算经费或专项经费支持公益性服务项目，因此公益性建设的事业缺乏有效的激励和约束机制。

几点建议

一、分层次管理各类医院，突出公立医院公益性。明确划分两类不同性质的医院，即盈利性与非盈利性。不能把所有的医院定为非盈利性医院，这样就会出现挂着非盈利性医院牌子，干着盈利性的营生。同时这会误导病人，误导市民，扰乱医疗秩序。盈利性医院的体制为股份制、私有制，吸引民间资本办医，是多元化办医的方向。非盈利性医院为政府主办的公益性医院。各类医院的管理有目标，经营有方向。改变体制，把公立医院由现在的差额政府拨款体制改变为全额政府拨款体制，是加快公立医院公益性建设进程的重要一步。我市可以进行收支两条线的运行体制试点改革，使公立医院的管理者不要盘算着收支是否平衡，只要一心想着医院的发展，使医护人员不要在抢救病人的同时还想着赚钱，只要专心救治病人就可以了。

二、扩大医保覆盖范围，减轻病人的看病支出压力。提高我市医疗保障享受的覆盖面，减少自付比例，让人人都能看得起病。我市在进行可行性论证和试点工作的基础上，推进对医疗保障体系的一体化管理，制定出可行性的实施计划。取消行政级差的不同管理，推进市和县（市、区）一体化属地管理，这不仅可减少管理成本，取消级差造成的差距，也有利于统筹医疗保障体系的建设。建议公务员（包括事业编制人员）、在职企业医保、退休职工医保、城镇居民医保和新农合等医疗保障体系一体化管理，因为每个人的工作性质的不同只是分工的不同，同样为社会创造财富，医疗保障体系的管理与待遇理应一样。各地的医疗保障体系创造条件纳入杭州市医疗保障体系统筹管理，统一管理，统一待遇。

三、优化就诊流程，体现优质服务。把门诊病人分流到社区卫生服务中心，减轻大医院的压力。具体做法包括：1、公立医院要携手社区医院，制定小病进社区的目标责任书。社区医院的门诊数量与大医院的利益捆绑，政府拨款与所携手社区医院门诊量挂钩。社区医院的质量与数量纳入大医院的考核指标。2、公立医院要帮助社区医疗卫生人才队伍与业务建设，要把适合社区的医疗技术送到社区，社区医院根据需要选择适宜技术请大医院进行培训。3、做好双向转诊工作，大医院的医疗设备与社区医院无偿共享，以充实社区卫生服务中心诊疗手段。同时公立医院派副主任医师以上去社区卫生院业务指导与把关等。如果能将门诊病人分流一部分进社区，门诊病人的就诊流程就会进一步优化，排队、预约情况可以改善，病人的满意度会提高，医疗纠纷也会相应减少。

四、强化管理，调动公益性建设积极性。政府部门要加强对各级医院的公益性建设的管理，制定相关地方性法规，采取有效的措施。具体的建议为：1、继续加大力度进行两费控制（门诊均治费用与住院均治费用）的管理措施，对在杭的三级医院制定统一的两费标准，超过标准部份政府部门给予没收，不足部份政府部门给予奖励。2、把新建的医院（特别是比较好的新建医院）交给公益性建设好的医院经营。3、制定医院公益性建设的考核指标，并进行考核。4、根据公益性建设考核成绩的好差，编制政府投入额度，以此来调动医院的公益性建设的积极性。5、加强属地管理，不仅要对市级医院要加强公益性管理，也要对省级医院加强管理，否则只对市级医院管理，起不到公益性建设的成果。6、医院要完善医院管理、注重内涵发展、建立人文关怀的医患模式，尽力做好工作，让患方满意。

五、维护和谐的医患关系，打击“医闹”。做好患者工作是建立良好医患关系的重要组成部分。要加强宣传和舆论引导，提高患者对医学常识的认知，加强患者对医生工作性质和医院规章制度的理解和尊重。要加强患方的法律意识教育，当诊疗出现意外时，要引导患方通过法律或第三方鉴定程序来解决问题，不能靠“医闹”解决问题。相关行政执法、司法部门要切实履行职能，加强对“医闹”组织者的打击力度，使此类危害社会稳定、影响医患关系正常化发展的不法之徒绳之以法。同时，应该让社会各界了解到目前的公益性建设的困境，发动社会各界为提高医院公益性建设献计出力，共同维护和谐的医患关系，帮助医方更好地做好救死扶伤的工作，帮助患方更好地接受治疗与尽快康复。