4月25日：富阳医改，改变了什么？ 

主持人张平：好，这里是《我们圆桌会》，各位好，我是张平。从去年下半年，我们国家卫生部，确定了300个县级的公立医院进行新的医疗改革试点，咱们富阳几家公立医院，作为这300个试点之一，从今年的4月15号开始，进入了试点工作了。那么这新一轮的医疗的改革，跟以往的医改，有些什么不同，它的内容到底是些什么，这次这样一次举措，它对我们缓解看病贵、看病难，有些什么样的效率，我想这些都是大家所关心的，一些内容，这也是我们今天要讨论的，主要内容之一，那么还是先来认识一下嘉宾。

嘉宾介绍：杭州师范大学副校长教授郭清；新闻评论员毛小榕；富阳市卫生局副局长楼树良；富阳市中医院院长徐永群；杭州市第一人民医院感染内科主任黄美先；市民张香莲；

主持人张平：咱们富阳几家公立医院，作为全国300个县级的，公立医院的改革试点之一，我们从4月15号，已经开始了是吗，楼局长？

楼树良（富阳市卫生局）：对。

主持人张平：那么具体内容是什么呢，我们大家都非常地关心。

楼树良（富阳市卫生局）：主要确定了四个方面的改革的核心内容。第一个是要破除以往的机制，实行药品零差率销售，所有医院配备使用的，西药跟中成药，实行零差率销售。

主持人张平：改变以药养药这样的现状。

楼树良（富阳市卫生局）：对，改变以药养药。第二个是调整医疗服务价格，回归医疗劳务价值的一个合理性。第三个是调整医保的，报销的政策，主要涉及到三个政策的调整。第一个是我们调整后的，医疗服务价格，我们现行的医保，必须要按照调整后的价格，同步来执行，第二个是就城乡居民，基本医疗保险的，门诊诊察费报销比例，我们市级公立医院，从15%提高到50%，社区卫生服务中心，从40%提高到60%，这是第二个。第三个就是医保的付费制度的改革，医保付费制度改革，我们公立医院改革之前，实际上我们医院的医保付费制度，是按照项目付费的。按照项目付费，也就是说我一项手术费，假如说我做一个手术，这个项目收费400块钱，那么医保就是按照，这个项目的百分之多少，来进行报销。那么改革之后我们实行的是，以总额预付为主，多种付费制度结合的一个付费制度改革。第四个就是加大政府对我们公立医院的投入，这是第四个方面。

主持人张平：加大投入，这个很重要。总共是这四个方面。

楼树良（富阳市卫生局）：对，对， 对。

主持人张平：今天我们在我们圆桌会，坐的嘉宾都是一些专家，比如说我们的郭教授，您是直接研究这方面的，那对于这样的一个做法，您是怎么认识的？

郭清（杭师大）：我觉得这个是整个国家，对医改一共五项内容，第五项就是关于推进，公立医院的改革，这一项改革的难度是最大的，也是在过去三年医改当中推进最缓慢的一项改革。那么这一次从国家到省里的整个部署，是从县级公立医院的改革推进。所以刚才听了局长介绍整个，他们富阳市作为一个县级市，它整个公立医院改革的总体方案。我觉得是整个医改，公立医院改革推进过程中的，一个重要的步骤，我觉得从两方面是有意义的。第一是消除了一些不合理的用药。过去，因为它主要是需要通过靠药品这样一种差价，来补偿医疗服务的不足，所以从某种意义上来说，它这个用药这一块，过度用药的情况是有存在的。所以这次在药品零差价过程中，采取这样一个措施非常好。另外一个是长期以来，对医务人员的医疗技术服务的，它本身的价值体现是不足的，所以在这一方面，做一个适当的调整。我觉得两方面这样一个改革，从方向来说，我觉得是对的。

主持人张平：好，黄主任，作为你个人来说的话，你对这次新的这样一种试点，就是这样的一种试水，你个人的态度？

黄美先（市一院）：我个人的态度是医改是一定要改，不改不行，关键是怎么改。当然医改到今天为止，我还是这么认为，还是摸着石头过河的。但要注意，这是13亿人的过河，所以每一个微小的举措，微小的差别，可能都会引起很重大的后果。

主持人张平：好，毛小榕，你对这次新的试水，你是怎么看的？

毛小榕（资深媒体人）：我觉得像富阳这样的，作为试点单位的话，勇气可鼓，而且我也对他们的这种改革，抱着很深的这种忧虑。因为你如果不把源头的问题解决，仅仅是以这么四条措施，或者是五条措施来实施的话，它后面会暴露出，很多细节上的问题。而这些细节上的问题，正是困扰医院、医生和患者最要命的问题。所以说我对这个问题，说好听点就是抱着审慎的乐观，说难听点我是个悲观主义者。

主持人张平：好，说这些话，其实我觉得我们局长压力确实很大，但是首先我们对他这种精神，我们要为他鼓掌。我觉得这种精神是非常可嘉的。那么到底情况怎么样呢？就是药品的下降的情况怎么样，实行这样的一个试点之后，我们的记者也进行了一个调查，我们来看段VCR。

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解说：4月15号富阳市开始启动，县级公立医院综合改革试点。其中最引人瞩目的，是医院全部药品取消批零差价，实行零差率的销售。那么药品价格到底有没有降下来？日前记者来到富阳市几家公立医院展开调查。在富阳市人民医院，记者将内外科多位住院患者，14号和16号的药品价格清单，做了对比，发现改革后药品的费用，降低了不少，医疗费总体也有所降低。因肺病在内科住院的盛女士，在14号的医疗费用是360元，而16号的医疗费降低至248元；因胃肠外科疾病入院的张先生，医疗费用在改革后，每天也降低了近100元。

盛女士（患者）：反正按照他们的单子上面，比以前便宜了。

患者家属：好像费用降低很多。

患者：改革肯定好的，对不对？

解说：据了解，除了降低药品价外，当地还进一步规范了医生的用药行为。富阳市在医改中，制定了全市公立医院总控调品目录，在保证每种药有4-5种选择的前提下，缩小了医生的用药选择范围。记者从多位患者医疗清单上看到，医生在改革后，使用药品种类明显减少。

俞晓军（医生）：不是说我们医改改了以后，就是没有药了，那不行，药仍然是要有的，病人还是有药可用，只是通过医改以后，我们使药物的使用更加规范。

盛燕儿（医生）：个别的医生问题，个别的病人的因素，他们可能会搭车药进入，这种情况我觉得在医保，这样一个控制的情况之下，能够改变这一个状况。

解说：采访中记者还了解到，医院药品的降价，对于一些长时间需要购药治疗的，慢性病患者来说，起到的优惠作用更为明显。

何佳青（医师）：像我们经常吃那种厄贝沙坦，原来的话比如4盒一个月的量，它是需要将近90块钱吧，但像现在降下来以后，它一个月的药的价格，只需要50多一点。

主持人张平：这是我们这个记者对富阳的一些医院改革试点这些医院进行的初探。从记者调查情况来看的话，我们的患者对这样的改革，还是非常地拥护和支持的，因为药品确实有所下降。至少我们都知道了，这次改革医院那个15%的差价，这个利润它给抹掉了。这些在医院这一方面，能够体现出来的。

楼树良（富阳市卫生局）：在我们改革的主要内容，我们取消了药品收入的50%顺加折价的一个政策，实际上主要是两个方面，两个东西，一个就是我们通过，调整医疗服务价格，来进行补偿。我们这个比例基本上就99%，我们按照整个方案的测算，就是按照药品差价的90%，作为调整医疗服务价格的基础。那么第二个方面，实际上我们按照改革的一个总的方案，我们10%是靠医院自行消化的。但实际上我们在改革的同时，我们在加大政府对公立医院的投入方面，实际上我们也有比较大的突破，比较大的突破。那么主要通过医疗服务价格，跟加大政府投入，两个方面结合起来。

主持人张平：来弥补。

楼树良（富阳市卫生局）：来保障我们公立医院，由于药品零差价之后，对医院产生一个其他方面的影响。

主持人张平：我们刚才说了，是一个改变以药养医，这么一个现状，那么你们能告诉我一下，目前大致医院的生存，它是靠什么来生存的？

郭清（杭师大）：我们在整个现代医疗收费当中的话，就整个国家来说，大概药品的费用，在整个医疗费用中，大概占50%左右，越到基层这个费用越高，越到上面的医院，相对药品在整个医疗收费上，所占的比重相对低一点，大概在30%几到60%几这么徘徊，平均大概在50%左右。县级医院的话一般要超过50%。

主持人张平：哦，徐院长，是这样？

徐永群（富阳中医院）：是这样。

您的医院的生存的话，是不是在以往的模式当中，我们那么多的医疗设备的投入，包括我们的员工，他们这样的一种付出支出，一部分要靠药提取当中，来进行维持是吗，我们打个很直观的比方，你

郭清（杭师大）：假如说就算你算50%吧，那么在医疗费用中，药品收入占50%，因为它有个批零差价，国家允许的这个批零差价，所以实际上这50%的费用当中，有百分之十几。正常的比例的话到15%左右，实际上可能还不止，那么这个里面实际上，就是它的利润来弥补它的，整个收入不足。

楼树良（富阳市卫生局）：我现在来补充一下吧，现在我们公立医院，它的收入结构实际上，主要是四方面，四大方面，打个比方，富阳人民医院我们改革之前，药品收入它是50%多一点，应该我们的管理还是可以的，那么它的整个医疗收入，医疗收入这一块占40%左右，那么其他还有10%，就还有两个方面。一个是财政投入，那么财政投入现在相对应该，还是对我们整个公立医院的投入，我觉得就我们卫生层面来讲，我觉得还是有所欠缺的，百分之几，一般就5-7%左右。那么还有3-5个点，这几个点主要是我们医院的，其他收益，其他收益。

这样看来的话，药，显然是在你们，是一个主要的角色，就要靠它来维持，我们整个医院的，主持人张平：一个大部分的运作。如果是医院用药来养医的话，它的后果是什么？

楼树良（富阳市卫生局）：以药养医的后果，实际上核心的一个问题，就是我们形成了，我们公立医疗机构，一个从药品收入，来维持医院正常运转的一个逐利性。这个逐利性形成了，实际上就医院，不管从机构导向也好，从我们医务人员的个体导向也好，希望通过买药来抓收入。医院也会为了维持，我们医院机构的利益，从内部的一些管理、考核的机制方面，也会朝有利于药品增加收入这个方面去转变。

主持人张平：那么直接的表现就在于？

楼树良（富阳市卫生局）：直接的表现就可能会，可能会造成我们某一些医院，某一些医院的一些临床的科室，包括我们某一些医务人员，造成一些不合理用药，开大方的现象的发生。

主持人张平：比方我看个感冒，一下子光是那个药的费用，可能就有好几百块钱在里头，我们也看到过这样的案例，就这些可能就是因为，这个以药养医所导致的出现的一个后果。那么我们这一次改革的一个重头，目前来看的话，就是要消除这个现象，要改变这个以药养医，这样的一个情况。比如说这个药的价格，是不是就是改之前，和改之后的一个价格？像这个头孢拉定胶囊，原来零售价是18.2元，现在是15.52元是吧。

楼树良（富阳市卫生局）：药品在改革之前，我们公立医院执行一个，药品顺加折价的一个，药品销售政策，是在药品采购价的基础之上，增加50%的价格，15%，顺加15%折价，就是100块钱的药115块钱卖出。

主持人张平：就是我们现在把这15块就拿掉了，剔掉了。

楼树良（富阳市卫生局）：对。

毛小榕（资深媒体人）：还有一个问题，因为我们不在医院工作，多少钱进来，比方说100块钱进来，你怎么知道它是口岸价，或者是离厂价是100块呢？

徐永群（富阳中医院）：我们浙江省药品实行集中招标，统一集中招标，招标以后它有一个中标价，网上公布的。

楼树良（富阳市卫生局）：刚才毛老师提到的，这个药品集中招标采购的问题，实际上就是药品，流通体制的一个问题，那么整个药品生产流通体制的问题，实际上也是我们，医改的一个非常核心的一个内容，但是因为按照我们国家的，医改的总的大的方案，我们国内公立医疗机构的药品，是要实行省级集中招标采购，所以也不在我们自己改革的权限范围之内，能够解决这些问题。

主持人张平：那么我们这位热心市民，你是怎么看的？

张香莲（市民）：内容方面对老百姓来讲，应该是得到了一定的实惠，但是总体来讲，你好像换汤不换药，这里降低了，那里提高了，对老百姓来说，没有得到真正的实惠。我还认同两位在讲，就是我们政府医改方面，一定要从源头抓，现在是医生也为难，卫生系统，搞卫生工作的人也为难，我们老百姓也为难。老百姓他所有的费用，都积攒起来积钱，积钱干什么呢，就是老来生病的时候，我这个钱是要医毛病的。

毛小榕（资深媒体人）：也就你说的这辈子挣的钱，不是为了享受生活，而是要准备面临灭顶之灾，万一我要死了，我还这笔钱还花不了。

张香莲（市民）：那是90%的老百姓的这种想法，其实都是这样在。你现在这样，医药一降一提，我认为有一定的好处，但是不解决根本问题。

主持人张平：针对它这样一种调整，刚才我们那位热心市民，我们张女士，就提出了她的另外一些质疑。就是其实张女士的观点，也不是她个人的观点，可能有一部分患者，还都有这样的一种认识，那么我们先进段广告，广告之后我们听一听，就是对这样一种调整，那些患者或者说我们老百姓，他们是怎么看的，我们先进段广告。

主持人张平：好，广告回来，接着我们刚才这个话题。我们都知道这次改革的，一个很着重点是，改变以药养医零差价。那么相对地说我们的诊疗价格，服务这个价格就往上升了。那么对于这样的一种调整，刚才我们的徐女士，也表达了她的一些质疑和疑虑。那么我们记者，也对一些患者进行了采访，我们来听听，大家对这方面的调整，是什么样的认识和态度，看段VCR。

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解说：富阳市公立医院在综合改革中，对医务人员的服务类费用，在现行基础上有所上调，主要涉及手术费、治疗费、护理费、诊察费等，需要医务人员通过技术劳动来体现的费用。例如治疗费上调25%，手术费上调30%。

徐永群（富阳中医院）：比方说我们针灸推拿，原来就几块钱，虽然说我们现在上浮25-40%之间，但是我们由于技术低，我们现在这个价格，还是相对来说处于一个低位。

解说：在这次改革中，医疗服务价格的上调幅度，最大的是普通门诊诊察费，包括挂号费、诊察费、药室服务费。过去市民只需要2.5元挂号费，就可以看病，而现在诊察费则为每人每次10元。对于医疗服务价格的上调，一些患者表示理解。

患者：药价减少了，门诊10块、20块，10块也不要紧，挂20块也不要紧。

患者：医院也要生存的嘛。

解说：不过现场也有不同观点，这位吴大伯定期要到，富阳市中医院内科门诊检查，门诊诊察费的提高，让他有一些不习惯。

患者：挂号费提上去了，不是一样的？

解说：在门诊内，一位不愿意面对镜头的患者告诉记者，今天来医院挂了10块钱的号，结果开了9毛钱的安眠药，实在是觉得不划算。而吴大伯对此也深有同感。

患者：药品下降挂号费提上，不是一样的吗，就是一样？

主持人张平：好，这就是我们一些病人，对这次调整他们的一些看法，那我们看一下题板，我们这次诊疗费的提高，具体可能这样来体现，比如说普通的门诊，从挂号费加诊察费2.5元，变为诊察费，括号里面有挂号费 诊察费，药室服务费，每人10块钱，原来是2.5元，现在是10块钱，提升了7.5元，急诊则从原先的3.5元，增加到现在的12元。护理费上调至每天15元左右，治疗费上调了25%，手术费上调了30%，是目前整个一个上升的幅度。

毛小榕（资深媒体人）：我就觉得像这样子提高收费，应该说收费的方向是对的，而且还要细化，另外一个我觉得有些地方，提得还不够高，还应该继续高。特别是对一些疑难杂症，一些比较就是说智力性投入，智力投入比较高的，我觉得还可以提高，是还可以提高。但是用什么东西来弥补呢？公立医院的一个标志性的，我讲它就是一个标志性的，怎么说，一个形象，它就是由政府加大投入的，保证国民基本健康的，这么一个医疗机构。它不是选择性的治疗，不是民营机构，不是私人诊所。如果你是选择性治疗，你可以到VIP去，你走高端的。

主持人张平：就是你个人你是认同这样一种。

毛小榕（资深媒体人）：认同，我还觉得应该有些地方，还应该加高，再加高，还加高，然后在医保和政府财政投入方面，给予另外一个渠道的补贴。

主持人张平：好，我们徐女士，你刚才你是有疑虑的。

张香莲（市民）：我不同意，你不同意。

毛小榕（资深媒体人）：你最好是什么都不要钱。

张香莲（市民）：不是，不是这样的，不是这样的，我觉得就是你这个做法，就是你药品降低了，这里提高了，我们老百姓就。

毛小榕（资深媒体人）：不是还有医保，医保它是那个，提高医保的报销比例。

张香莲（市民）：我知道挂号费是要自付的。

楼树良（富阳市卫生局）：挂号费我刚才介绍了，实际上我们城乡居民，基本医疗保险的挂号费，我们报销比例提到了50%。

张香莲（市民）：50%也是增加的。

主持人张平：就10块钱报销5块钱。

张香莲（市民）：我原来2.5元，那我不是增加2.5元吗，对不对？

主持人张平：你就认为这样子的调整的话，你觉得也不合理？

张香莲（市民）：它这个做法，它这个方法是不对的，它就是这里降那里升，我这里弥补一下，我认为这样的做法，你就是具体我也不去说它，具体里面你刚才讲的内容里面，就是诊察费，这个检查费包不包括在这个里面的，检查的内容，比方说做CT和磁共振什么的，这个在不在这个里面的，你这个医疗服务价格里面的？

楼树良（富阳市卫生局）：不在这个里面，检查费，化验费，都不在调价范围之内。

张香莲（市民）：就是不调价也存在问题，就是它明明，药是过度的开药，检查也有过度的检查。我刚刚来参加这个会议之前，我一个老师傅跟我说，他说我爱人就是一个白内障，白内障要动手术，他是什么东西都给她检查，检查下来一共是900多块钱，但是过度检查的问题，不在这个里面。就所以我说，就是改革就是不要，总的想法就是，你不要在老百姓头上做文章。

主持人张平：好，张女士的态度。黄主任，作为医生来说，对于这样的一种调整，你个人是怎么样的一个态度？

黄美先（市一院）：就是这样的调整，也未必就达到了，我们刚才讲的回归，医护人员的真正的劳动价值，因为这个核算本身就是一个，需要不是那么粗放的，需要精确的计算的这么一种课题。所以我们觉得你提高是可以的，但是这种提高对医院来讲，目的很清楚，就是说补偿。但是对病人来讲呢，不能让他就是个人支付的金额是提高。

主持人张平：那么我们这个一降一升的目的是什么呢？它真正的目的的意义难道就是说我们黄主任所表达的，这样一种意义吗，是为了补偿医院的，因为由于药费降下去了，那一部分不足吗？

郭清（杭师大）：从整体的改革思路，还是希望能够降低老百姓的负担，整体的改革思路，因为从整个制度设计这一块，因为我们参与了浙江省，关于公立医院改革，整个方案的制定，我们现在卫生厅，也委托我们在做，关于县级公立医院改革，这个方案的评价，我们现在正在做这个评价，我们在制定这个评价方案。我们最终我们是希望，通过半年左右这项工作以后，我们要得出就是老百姓，真正有没有受益，因为我们的根本目的，还是要让老百姓受益，负担有没有降低，然后从医院来说，医院它要维持它的整个运转，就是你不能彻底打破，现行的这样整个医疗服务体系的基本运作。所以初步设计出，这样一个基本的改革的模式，我们觉得在现阶段的话，是一种积极的探索，积极的探索。另外我们倒也在积极地呼吁，包括刚刚各位都谈到的，就是公共财政也要适当地增加投入。因为原来公共财政里面，我们也看到了，我们对公立医疗机构，我们整个国家公共财政的投入，这跟全世界其他国家比，我们是偏低的，我们也应该加大对这块的。如果我们公共财政的投入比例，再上来一些，可能我们群众的负担，可能还会更降低一下。

主持人张平：其实我们讨论到现在，首先对于消除医药的零差价，大家是众口一词，都是坚决拥护，是吧，没有问题。但是可能就我们讨论第二点上面，就是关于提高和调整了，我们的医生这一方面的，诊疗服务费用，可能意见还是比较突出，我们张女士可能很有代表性。毛女士，毛小榕她是坚决地支持，而且她觉得这个幅度还不够高。我觉得这可能是一个，目前在我们中国医疗当中，可能是一个点，是一个值得要探讨的点。

郭清（杭师大）：如果跟国际进行比较，无论是发达国家和发展中国家，我们在医疗服务方面的价格，是明显偏低的，这是很明显的。

主持人张平：好，现在似乎我们这样听起来，就这样的调整，我们似乎是因为药下调了，所以要通过服务费用来填这个药。那么实际上是不是真的是起这样一种作用，由于时间关系，我们今天先讨论到这儿，那么明天我们节目当中，我们接着进行探讨，那么对于这个方面，如果大家有兴趣的话，明天请继续收看我们的节目，好，明天见。